惠民健康险保障计划

中华联合世纪精英个人医疗保险服务手册


一、 前言

 

保险供应商:中华联合财产保险股份有限公司(以下简称“中华保险”)

中华保险是经中国保监会批准,于2006年12月由中华联合保险控股股份有限公司发起设立的全国性财产保险公司。2002年9月20日,经国务院同意,公司更名为中华联合财产保险公司,成为全国唯一以“中华”冠名的保险公司。

公司始终践行“服务至上、信守承诺、回报社会”的服务宗旨,勇于承担社会责任,通过提供全方位的保险保障服务社会经济发展大局,得到了社会各界的广泛认可。公司曾连续多年入选“亚洲品牌 500 强”、“中国企业 500 强”、“中国最具价值品牌”和“中国服务业企业 500 强”;先后多次被授予“中国保险行业最具影响力品牌”、“中国最受信赖的财险公司”和“最具竞争力保险公司”等荣誉。

 

服务供应商:上海易雍健康信息咨询有限公司(以下简称“易雍”)

成立于2013年,是一家专注于健康险第三方服务的公司。公司致力于商业健康险的可持续发展探索,旨在通过优质运营、合理控费和优化理赔体验和医疗服务为合作伙伴提供健康险全流程解决方案。公司的战略目标就是“易雍希望立足于保险用户需求,携手保险公司和医院,以健康险理赔为切入点,从医疗服务细节着手,打通健康险市场的‘毛细血管’,旨在成为商业健康险的发展引擎,以及促使大健康产业链各方风声水起的助推者。”公司的愿景就是希望每个老百姓都看得起病!

 

二、保障方案及注意事项

 

保险期间】:一年,生效日零时开始至期满日二十四时终止

投保年龄出生28日以上(并且已健康出院的),线上投保至年满49周岁,线下投保至年满55周岁

续保年龄】:最高至80周岁(续保时无需体检)

等待期】:1. 腺样体肥大、疝、扁桃腺、女性生殖器官的疾病:90天等待期

           2. 其他疾病:30天等待期

           3. 因意外伤害进行的住院治疗,无等待期

           4. 被保险人不间断连续投保本合同的,续保合同各项责任无等待期

(被保险人在等待期内发生的疾病,无论治疗时间与生效之日间隔是否超过等待期,保险人都不承担给付保险金的责任。)

 

既往症】:不涵盖。既往症定义:指在本主险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况:

1、本主险合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;

2、本主险合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;

3、本合同生效前发生,医生已有明确诊断,但未予治疗;

4、本合同生效前出现症状,未经医生诊断和治疗,但症状明显以普通人医学常识应当知晓。

 

免赔额是指被保险人在获得责任赔付前必须自行承担的费用额度。 

*若社会医疗保险(包含城乡居民医疗保险,原新型农村合作医疗保险)、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目和其他商业性医疗保险若先行给予(部分)偿付,免赔额可被相应抵扣。(完整免赔额定义详见保险条款)

*如果被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患【30种重大疾病】之一且在医院接受治疗,对于自确诊重大疾病之日起所发生的符合合同约定的所罹患的重大疾病相关的医疗费用,保险公司在给付保险金时不再扣除免赔额。

 

30种重大疾病】为恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重III 度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重多发性硬化、全身性重症肌无力、严重冠心病、因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、系统性红斑狼疮-III型或以上狼疮性肾炎。(详见保险条款)

 

常见责任免除】完整除外责任请参看保险条款第4-6

l被保险人投保前已患有的未如实告知的既往疾病,包含但不限于先天性疾病、糖尿病、心脏病、高血压等;

l被保险人故意犯罪、自伤、酒后驾驶、无证驾驶机动交通工具;

l被保险人等待期内的任何治疗(非意外所致);

l被保险人怀孕、分娩、流产、治疗不孕不育、牙科疾病及相关治疗、视力矫正(非意外所致)、预防保健性项目治疗;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、镇痛泵、轮椅拐杖的购买或租用等康复性或耐用医疗设备;

l被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(特定职业除外);

l被保险人需进行器官移植手术时,因器官供体寻找、获取以及从供体切除、储存、运送器官而发生的相关费用;

l普通门诊急诊治疗,无论因意外或疾病。

l被保险人疗养、康复治疗以及非医疗必需的检验、检查、诊断或治疗,以及任何原因导致的美容手术,植发、心理咨询或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜)的费用,以及其他特殊医用材料费用

l 参保资格请注意该产品仅承保有医保人员,若在保单有效期间内,被保险人医保状态由有医保转变为无医保时,将不再具有参保资格,请通知销售人员联系保险公司按照产品条款的退保约定进行操作。保单终止日期等同于医保身份变更日期。

 

三、特别约定

医保卡就医原则被保险人就诊时必须持医保卡就医方可正常获得赔付;若未持医保卡就医,治疗后请尽快前往医保所在地的医疗保险事务中心进行医保结算,之后才可正常获得赔付。如果被保险人以有社会医疗保险身份投保,但未以社会医疗保险身份就诊或者结算,保险公司将从合理的医疗保险金基础上扣除以下金额:

 

保险期间内累计合理医疗费用x20% 

 

易雍支付】是易雍健康旗下的进行商保支付结算的子品牌,其提供了直赔结算服务。直接结算网络医院2018年预计分布全国100个乡县。

目前直接结算网络医院如下: 

1.曲阳县人民医院                 

2.南通市第一人民医院

3.南京同仁医院

4.盐城市第三人民医院

5.海安县人民医院

6.张家港市中医医院

7.邢台县中心医院

易雍支付流程

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

易雍支付规则

1.若被保险人社保所在地存在直接结算网络医院,被保险人于该院发生住院就诊(使用医保),赔付比例为100%;

2.若被保险人社保所在地存在直接结算网络医院,被保险人并未于该院发生住院就诊,但依然在社保所在地其他符合保险理赔范围的医院发生住院就诊(使用医保),赔付比例为100%;

3.若被保险人社保所在地尚未开通直接结算网络医院,被保险人于社保所在地符合保险理赔范围的医院就诊,赔付比例为100%;

4.被保险人在医保所在地外进行住院治疗需经保险公司审核同意,并在医保结算后,方可获得保险责任范围内100%住院费用赔付,未经保险公司同意的,医保结算后,最多只能获得保险责任范围内70%的赔付;

5.如果被保险人以有社会医疗保险身份投保,但未以社会医疗保险身份就诊或者结算,保险公司保险公司将从合理的医疗保险金基础上扣除以下金额:

保险期间内累计合理医疗费用x20%;

5.在不符合二级及二级以上公立医院资质要求的医院就诊,将无法获得赔付;但上述医院并不包括观察室、联合病房、康复医院和康复病房。

6.被保险人在网络医院内住院治疗,若单次住院治疗费用预估超过人民币5万元,驻院代表会协助被保险人完整填写直接结算服务事先申请书,否则可能影响后续直接结算。

四、理赔服务

直接结算】即“易雍支付”服务,详见上述【易雍支付】;

事后理赔】当被保险人不在网络医院就诊,出院后需自行向保险公司发起理赔。建议也可联系您的销售人员获取更多支持。

事后理赔准备材料】(在快递所有理赔材料前,请务必对所有材料做备份,可以拍照或扫描复印,对于因快递公司工作不利导致快递缺失情况,可能会影响理赔。)

项目

住院

特殊门诊

1

保单复印件

2

申请人、监护人、受托人有效身份证明

3

申请人或其监护人的银行账户复印件、银行自动转账领款授权书

4

理赔申请书 、授权委托书

5

门诊病历、急诊病历、住院病历,出院小结,诊断证明

×

6

医疗费用收据,费用清单、其他途径报销的凭证原件

7

门诊病历、处方、检查化验单、病理报告单、诊断证明

8

一万的理赔提供【客户身份识别表】

9

其他与保险事故的原因、性质相关的材料及证明资料

备注:√必须提供;  视情况提供;  ×无需提供。

 

 

事后理赔流程

 

 

 

 

 

 

理赔快递地址:中国上海市普陀区中江路879弄天地软件园25号楼2楼---易雍收单组

理赔咨询热线:400-820-6550

理赔咨询邮箱:hc-service@healthcrosscn.com

 

医疗保险金即理赔款的计算公式为:(保险期间内累计合理医疗费用-免赔额)×给付比例-保险期间内累计本产品已经支付的保险金,“其他途径”已获得的补偿金额不包括本产品给付的金额。

 

常见问题

提问:住院费用包括哪些项目?

回答:包含被保险人住院期间的所有合理且必要的住院费用包括床位费、膳食费、护理费、检查检验费、治疗费、药品费、医生费、非器官移植手术费、特定器官移植手术费、重症监护病房床位费、救护车费;年报销总额最高达到100万元。

 

提问:单位或者其他保险公司已经报销的费用可以抵扣年免赔额么?

回答:如您投保了其他保险产品或者单位可以报销住院费用,此部分可以抵扣年免赔额。社会医疗保险以及公费医疗已报销的部分,也可以抵扣年免赔额。

 

提问:因意外伤害住院可以报销吗?

回答:本保险产品针对您实际发生的住院费用报销,对于因保险合同条款约定的意外伤害和疾病导致的住院均提供保障,为您选择最好的治疗,提供实实在在的经济支持。

 

提问:这款产品是否赔付生育发生的医疗费用? 

回答:生育的医疗费用不在本产品保障范围内。 

 

提问:为什么我会有欠款/追缴款?

回答:若被保险人在指定直接结算网络医院内住院治疗,可能存在部分不在保险保障范围内的医疗费用,针对这部分费用,存在被保险人在办理出院手续时自行支付或事后要求被保险人偿还此部分费用的可能。

 

【客户身份识别表】仅针对理赔款超过1万元人民币时填写。

 

客户身份识别表